慢性肝病慢性萎缩性胃炎（CAG）是临床常见疾病，现代医学对CAG的治疗相对局限，尤其对萎缩、肠化及异型增生等缺乏特异性的手段，而中医药则具有独特的优势。田耀洲系南京中医药大学教授，为全国优秀中医临床人才、江苏省中医药领军人才，田师秉承经旨，勤于临证，学验俱丰，尤其对脾胃病的诊治造诣颇深，现将其论治CAG的经验撷要如下。
1 病机以气虚为本，湿瘀为标
田师指出该病病机以气虚为本，湿瘀为标，重视湿邪在该病中的演变发展。生理上，脾主运化，其气宜升则健，喜燥而恶湿；胃司受纳，其气以降为顺，喜润而恶燥，二者纳 化相因，升降相依，燥湿相济。病理上，若外湿伤脾，或脾失健运，湿浊则易内生，如经言： “诸湿肿满，皆属于脾”，章虚谷言：“脾气弱则湿自内生，湿盛而脾不健运”，可见脾虚与湿浊，二者互为因果，常常并存。吴鞠通言：“中焦与脾合者，脾主湿土之质，为受湿之区， 故中焦湿证最多”，湿证既多，且病因病机繁杂，然田师认为临证可执简驭繁，关键在于脾虚与湿浊之侧重及病机之发展演变。 病理基础是脾虚湿阻，经言“湿胜则阳微”，脾虚甚则 中阳衰，湿浊盛则水饮聚；吴谦言：“推其形脏原非一，因从类化故多端”，或从阴化寒为寒 湿内蕴，或从阳化热为湿热蕴结，且湿浊久蕴亦可化热；湿邪阻滞气机，为气滞湿阻之候； 湿热易致阴伤，成湿热阴虚之证；湿邪久郁入络则血行瘀滞，而津血同源，血行瘀滞又可致津聚为湿，以致湿瘀互结之变。对于CAG患者，气虚湿瘀之机贯穿疾病始终，而气虚、湿 阻、血瘀则各有侧重，同时可兼夹气滞、寒湿、湿热、阴伤等病机。
2 治以益气运脾、祛湿通络，处方用药，和缓醇正
针对上述病机，其治以益气运脾、祛湿通络为主，处方用药和缓醇正。
2.1 益气运脾，平补运补
田师认为脾以健运为常，土德敦厚，不运则壅，正如《吴医汇讲》言：“盖脾主生化，其用在于健运”，临证常以平补运补为主，不赞成壅补，盖壅补有碍脾气升发，易致虚不受补。 胃以通降为顺，益气之中配入运脾之品，可助中焦纳化、脾升胃降，此即补而兼通。临证常用党参、黄芪、白术、茯苓等甘平微温之品以益气，木香、焦楂曲、谷麦芽等理气消食之品以运脾，诸药补而不滞。
2.2 祛湿通络，寓补于通
田师强调祛湿必健脾，盖脾主运化，脾气健运则水湿可化，祛湿之法有健 脾化湿、芳香化湿、苦温燥湿、清热化湿、淡渗利湿 之不同。针对脾虚湿阻之机，祛湿应以健脾化湿为主，临证常用茯苓、白术、苡仁等；寒化者宜温燥，常用苍术、厚朴等；热化者宜清热，常用黄连、蒲公英等；兼气滞者，常用木香、柴胡等；兼阴伤者，佐入沙参、石斛等。田师同时强调通络兼养血。如《临证指南医案》 言：“初病在气，久则入血”，CAG 必存在血瘀之证，故活血通络之品不可或缺，正如《古今医统大全》 言：“故致心下痞满，宜理脾胃，以血治之。若全用气药通利，则痞益甚。”临证运用活血通络之品，应虑脾胃虚弱之机，活血兼顾养血，慎用破血逐瘀，以达行而不峻、化而兼养之效。临证常用丹参、石见穿等，而首选丹参。
2.3 和缓醇正，非平不安
田师结合临床实践， 创制了治疗CAG的验方——党参、黄芪、白术、茯苓、石见穿、土茯苓、生苡仁、丹参、木香、焦楂曲、谷麦芽、生甘草。兼寒湿者，加苍术、厚朴等；兼湿热者，加黄连、黄芩等；兼气滞者，加柴胡、枳壳等。总以辨证论治为准则，处方用药谨遵“治中焦如衡，非平不安”（《温病条辨》）之训。 方中党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、甘草益气，薏苡仁性平微凉，可减参、芪温燥之弊；木香、焦楂曲、谷麦芽助运，奏平补运补之功；而白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿，更配土茯苓祛湿解毒；丹参、石见穿活血通络，寓养于通，石见穿尚有 清热利湿散结之效。 诸药共奏益气运脾，祛湿通络之功。尤其是木香，田师认为此药能理气导滞、健脾和胃，如《景岳全书》言：“气味俱厚，能升能降，阳中 有阴。行肝脾肺气滞如神，止心腹胁气痛甚捷。和胃气，止吐泻霍乱；散冷气，除胀疼呃逆”；石见穿、土茯苓、生苡仁、丹参四药田师常作为药对，健脾祛湿 通络、清热解毒散结，且现代药理提示四药均对肿瘤细胞有明显的抑制作用。另外，田师强调不能误以萎缩性胃炎多胃阴不足而过用清润，以致戕伤中气，加重病情。经言：“脾者为胃行其津液”，CAG 患者常因脾 运失常，津液不能布达胃腑，而致胃失濡润；且田师所制之方和缓清补，温而不燥，脾气健运则津液布 行，胃得濡养，非必需濡胃养阴之品。临证若见舌质 红、少苔、舌中裂纹、脉细数、口渴等胃阴不足之象，则可加入沙参、石斛、玉竹等养阴，并去黄芪、党参 之温燥，或改党参为太子参，气阴双补。
2.4与时俱进，随机应变
由于近年来人们生活规律改变及饮食结构的改变，例如现代人熬夜，饮食喜辛辣，烧烤之品等，又因生活工作节奏过快导致情志不畅，导致该病病机出现湿热、郁热、气滞等实证的萎缩性胃炎的比例增加，田师结合上述认识，创制出芪芝方。
芪芝方组成：黄芪20g，灵芝12g，莪术12g，天葵子8g，大血藤20g，黄连8g，三七8g，制南星8g，枳壳8g，六神曲8g，生甘草6g，生牡蛎12g(先煎）。功效：健脾和胃 清热祛湿，主治：（脾胃湿热型）萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴肠化生，或上皮内瘤变。临床症状：上腹痛、胀满、恶心呕吐、食欲不振，方解：黄芪、灵芝益气健脾；枳壳，六神曲消食和胃，行气消胀。黄连、制南星，黄连苦寒，清热降火祛湿，以除心下痞，制南星化痰消痞，散心下结。加莪术、大血藤、三七、天葵子软坚散结，具有抗肿瘤，消炎的作用。生牡蛎收敛制酸止痛，药理研究显示能改变胃内容物PH，降低胃蛋白酶活性，促进溃疡面的愈合；甘草调和诸药。全方合用，益本驱邪，标本兼治。
3 融会新知，参以内镜病理，综合施治
田师融会新知，临证常参以内镜及病理，整体宏观辨证与内镜微观辨证相结合，进一步提高了辨 证的准确性，尤其对某些长期无症状的CAG患者，内镜微观辨证尤显重要。宏观与微观辨证加减用药，可明显改善症状及减轻胃黏膜组织学改变，提高临床疗效。
3.1 伴幽门杆菌，佐以苦寒清化
幽门螺杆菌（Hp）与慢性胃炎、胃癌等发病密切相关，田师认CAG患者伴Hp感染，中医病机以脾胃虚弱为本，湿热中阻为标，治疗主张在西药 “四联”的基础上佐以中药，临证常于益气运脾、祛湿通络方中少佐黄连、黄芩、蒲公英等苦寒清化之品，以提高 Hp 的 根除率，并减少其毒副作用及耐药性。
3.2 伴胆汁反流，配以利胆和胃
CAG 患者伴胆汁反流，中医认识由来已久，经言：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”，田师认为其病机关键为胆胃失和，病理表现为热郁血瘀，涉及脾、胃、 肝、胆四脏。临证常在益气运脾，祛湿通络的基础上配以利胆和胃、清热化瘀之品，如柴胡、黄芩、郁金等。一则胆胃同治，改善胆道功能；二则调整胃肠运动，减少胆汁反流。
3.3 伴肠化异型，益以解毒散结
CAG患者病理检查提示黏膜萎缩伴肠上皮化生、异型增生等，田师认为此乃痰湿、血瘀、气滞、浊毒等病理产物郁结而成，较之湿瘀互结又进一步加重，故临证在益气运脾、祛湿通络的基础上更强调解毒散结，常于方中 益以清热解毒、散结软坚之品如半枝莲、浙贝母、蒲公英等。若 CAG 伴异型增生者治疗效果仍不显，可结合内镜下治疗，如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）等。
4 治养相合，辅以饮食宜忌，调畅情志
俗语有“三分治七分养”，强调治病与养病相结合，饮食调养对 CAG 患者尤显重要。 田师认为 CAG 患者饮食应遵循以下原则：①饮食规律，宜少宜精； ②饮食清淡，忌辛辣刺激；③自我调节，适度为宜： 对某些食物如牛奶、牛羊肉、水果等，患者食后若无 不适则可适度进食，若觉不适则应停止食用。唐容川言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖 肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，若情志不畅，肝失疏泄，木土不调，则易加重病情。CAG 由于疗程 长、易反复等因素常致患者长期情志不遂，尤其是 伴肠化及异型增生者，思想负担极重，更有甚者认 为萎缩性胃炎与胃癌仅一步之遥， 而产生恐惧心理。对CAG患者临证应强调：①心理疏导，普及医学常识，使患者既重视疾病，又消除恐惧；②疗程足够，建议CAG疗程半年以上，并定期复查胃镜。简要说明疾病情况、生活宜忌、治疗方案等可使 CAG 患者情志畅达，建立信心，配合治疗，提高疗效。
5 病案举隅
（1）季某某，女，60 岁。2011年4月25日初诊。患者半年前出现上腹堵塞感，伴嗳气，食后为甚，胃纳尚可，大便日行2次，先干后溏，舌红，苔薄，脉细涩。2010 年 10 月查胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂；病理示：“窦小”轻度慢性萎缩性胃炎伴 轻度肠上皮化生。中医诊断：痞证；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化。辨证属脾胃气虚，湿瘀互结。治以益气运脾，祛湿通络。处方：党参10g，黄芪10g，白术10g，茯苓10g，石见穿15g，土茯苓15g，生苡仁15g，丹参15g，木香10g，焦楂曲（各）10g，谷麦芽（各）10g，生甘草 6g。7 剂。每日 1 剂，水煎早晚分服。服药后症情平稳，续服上方，期间出现肠鸣便溏、舌苔腻、口苦等症，分别兼以柔肝、燥湿、清肝之法。上方加减出入，治疗半年后患者上腹堵塞感、嗳 气等症明显好转，复查胃镜示：慢性浅表-萎缩性胃炎；病理示：“窦小”中度慢性浅表性胃炎，伴局灶肠化，“窦大”轻度慢性浅表性胃炎。
按语：该患者症状表现为上腹堵塞感，嗳气，食后加重，结合胃镜及病理结果，明确诊断为慢性萎缩性胃炎，结合苔脉，病机为脾虚不运，湿瘀互结，方中党参、黄芪、白术、甘草益气，薏苡仁性平微凉，可减参、芪温燥之弊；木香、焦楂曲、谷麦芽助运，奏平补运补之功；而白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿，更配土茯苓祛湿解毒；丹参、石见穿活血通络，寓养于通，石见穿尚有 清热利湿散结之效。 诸药共奏益气运脾，祛湿通络之功，坚持服药半年，故能取效。
（2）张某某，女，35岁，因“上腹胀痛半年”就诊，半年前出现上腹胀痛，饭后为甚，以胀为主，咽部堵塞感，胃纳可，大便正常。舌质红，苔黄腻，脉细。胃镜：轻度萎缩性胃炎伴肠化。辨证属湿热蕴结，正虚毒结。治宜清化湿热，扶正解毒。方用芪芝方。用药：黄芪20g，灵芝12g，莪术12g，天葵子8g，大血藤20g，黄连6g，三七8g，制南星8g，枳壳8g，六神曲8g，生甘草6g，生牡蛎12g(先煎）。14剂。
二诊：上腹胀痛明显好转，饭后少许不适，原方继服1月，诸症消失。