肝纤维化（Hepatic fibrosis，HF）是指机体对各种病因引起的慢性肝损伤后的一种肝组织损伤修复反应。本病在中医典籍中未见记载。根据临床表现，可归属中医鼓胀、积聚、黄疸、胁痛等范畴。中医学所谓肝病，是指肝藏象生理功能失常所导致的疾病。而西医学肝病，是指肝脏组织器官受损导致病理生理功能变化所产生的一些列疾病。肝纤维化是机体对各种因素损害肝脏后，肝脏的自我修复反应，存在于许多慢性肝病的一个重要病理特征、一个阶段性的病理变化过程，我国主要以慢性乙型病毒性肝炎患者居多，或以长期慢性梗阻性黄疸造成的胆汁淤积性肝病，或反复药物、毒物的长期摄入造成的慢性肝损伤，或长期嗜酒超出肝脏代谢能力的酒精性肝病，或目前欧美国家因饮食文化造成的非酒精性脂肪性肝，或免疫因素诱发的自身免疫性肝病，以及各种病因导致的肝脏病理检测提示的早期肝硬化等。中医学在长期的历史发展环境下，对上述疾病的病因病机、理法方药、证候表现、各家医学流派诊断治疗经验等积累了大量的文献资料，产生了中医学肝病特有的理论基础及防治体系。
《黄帝内经》书中对于黄疸、胁痛、鼓胀、积聚等疾病名称和此类疾病临床发病特征等已有较为详尽的系统论述。
田耀洲教授结合结合自身的实践经验，对本病病因病机观点侧重不同，同时容纳前人的理论不断补充和完善。其主要病因，可归纳为脏腑虚弱、感受湿热邪毒或虫毒、久病伤及正气、饮食失调、情志不畅、药毒蓄积肝脏等。概括而言本病之病因不外乎：湿、热、毒、瘀、虚，病变部位主要在肝脏，涉及脾肾脏及胆腑。各家医书中均认识此病是一动态变化的过程，即由表及里、由浅入深、气血交织、瘀毒泛溢、由轻到重、或病急膏肓的病情变化过程。在肝纤维化的病情进展的不同阶段、不同患者、不同病因，可表现为不同的证候类型。常见辨证分型如肝郁脾虚、肝胆湿热、瘀热相阻、肝肾亏虚等，在辨证论治时，需鉴别病因，深入剖析疾病演变之阶段，病证相结合，将治法与辨证病因更为巧妙的结合运用。
田耀洲教授认为，肝纤维化的基本病机可概括为正虚血瘀。正虚在发病早期尤以气阴两虚为主，病情延绵，困郁脏腑，逐渐发展为肝肾亏虚为主；血瘀，则主要表现为淤血壅滞、阻络经脉，疾病早期阶段可无异常临床表现，通过舌苔、脉象、食欲、体表、尿色之表象，尚可有“证”可循。后期典型表现以食欲不振、厌油、肝区不适或隐痛、面色晦暗无华、舌质紫暗少津、舌下经脉迂曲、脉弦细等。基本治法可概括为益气、养阴、清热、活血、化瘀。
化肝通络方，由田耀洲教授化裁藏医治肝名方朗庆阿塔而成，处方药物组成为：余甘子、印度獐牙菜、烈香杜鹃、沉香、芫荽果、黄芪、石榴子、伞梗虎耳草、冬葵子、西红花、五灵脂、肉豆蔻、木香、甘草、人工牛黄等。郎庆阿塔组方是西藏那曲县藏医世家名人那本郎次仁祖传的经验方，此药至今已有580多年的历史。当地藏医称此药可治疗“秦乃图他，汉译为严重的肝病。藏医根据三因学说“隆”、“赤巴”、“培根”，以及病邪性质的偏盛与病程长短，对临床上的肝病分型分时辰分地域而治，同时还需结合藏医自身的临床用药经验。藏医认为，肝本性为热, 发病初期表现以热为主症, 表里藏有邪热, 从而激发了赤巴、血热的增亢，造成赤巴热侵入肝脏，病程迁延日久，即形成“粘”，这一病理过程与中医理论“瘀、热”颇为相似。郎庆阿塔组方原方需分早、中、晚三次服用，后经田耀洲教授多次深入藏区实地考察，带回当地药材后，并根据大样本临床研究结果化裁精简，处方合并为一，又名化肝通络方。处方融合传统藏药、中药，配伍鲜明，以西红花、人工牛黄为君药，化肝通络；以五灵脂、印度獐牙菜、余甘子为臣药，清化肝热、行血养肝；佐使黄芪、肉豆蔻、木香、沉香、甘草等健脾理气。提炼郎庆阿塔组方规律，以清热、化瘀、通络、健脾为主线，总结其组方核心为清热化瘀，行血养肝，肝脾同治。
病案举隅：
患者葛某，男，62岁。初诊日期：2017年5月10日。 主诉：右上腹胀伴纳差乏力5年余。患者5年前出现，右上腹胀，纳差乏力，平日嗜食肥甘厚腻，情绪易怒，口渴喜冷饮，无明显腹痛，大便干结难解，粪结如块，每1-2日一行，无黏液脓血，小便调，寐安。曾于40年前，因急性肝炎于当地医院就诊，自诉肝炎已治愈，有高血压病史10年余，平日口服施慧达 1片 每日1次，定期于社区医院监测血压，血压控制情况尚可。否认病毒性肝炎病史，及其他特殊病史。有饮酒史40余年，间断每日饮白酒50ml，偶有吸烟，每日5-10支。患者多次于外院就诊，2017年2月，于外院完善肝脏弹性B超提示中-重度脂肪肝、肝纤维化（肝纤维化程度按弹性数值：肝硬度测定值LSM 9.7-12.4：F2-F3提示中度肝纤维化、控制衰减指数（Cap）259-292脂肪变≥34%），肝纤四项：（III型前胶原142.3ng/ml、IV型胶原80.6ng/ml、层粘连蛋白163.3ng/ml、透明质酸酶22.1ng/ml）。间断服用多烯磷脂胆碱胶囊 2粒 每日3次，并定期复查肝功能、血脂等指标，患者腹胀及纳差乏力症状仍未改善。近期查血尿粪常规、肝肾功能、电解质均未见明显异常，甘油三酯及胆固醇指标正常范围内。近2月来，患者自觉右上腹胀伴纳差乏力持续未缓解，故来我院就诊。刻下：右上腹胀，乏力，厌油，情绪易怒，口干口苦，喜冷饮，无明显腹痛，无胸闷气喘，无呕吐腹泻，食欲欠佳，大便干结难解，粪结如块，每1-2日一行，无黏液脓血，无里急后重，小便次数正常，尿色发黄，寐安。舌红少津、苔黄腻，脉弦数。西医诊断脂肪肝、肝纤维化；中医诊断：肝着。辨证：湿热内蕴，搏结肝胆。治法：清热利湿，舒肝利胆。治以化肝通络方加减。处方：余甘子30g、印度獐牙菜15g、烈香杜鹃 8g、沉香3g、芫荽果10g、黄芪25g、石榴子20g、伞梗虎耳草15g、冬葵子15g、西红花15g、五灵脂15g、肉豆蔻10g、木香10g、柴胡6g、陈皮6g、甘草10g、人工牛黄0.1g。14剂，早晚分服，并嘱患者适度运动，饮食调护，戒烟酒，避免饮食肥甘厚腻之品。
5月26日二诊：服药后右上腹胀症状明显好转，乏力及食欲改善，大便偏干，基本每日1行，小便正常，近期因家中琐事，与人争执，善太息，胸膈满满闷不舒，进食后饱腹感明显，夜寐欠安。原方加茯苓10g、白术10g、石斛10g、合欢皮10g、合欢花6g、郁金10g，去肉豆蔻，改陈皮为10g，柴胡10g，续方14剂，并做好患者心理疏导，适度运动，饮食调护。
6月28日三诊：患者乏力、腹胀、失眠等症均明显改善，大便日行1次、基本成形，饮食睡眠可。原方继服1个月巩固疗效，3个月后随访未复发。
按语：
本案主诉右上腹胀、乏力反复发作5年余，结合病史及相关检查，肝纤维化诊断明确，田耀洲教授认为，肝纤维化早期临床患者多见疲乏、食欲下降，后逐渐表现为黄疸、腹胀、臌胀之症，久病入络，其体必虚，实为本虚标实之证。辩证多为肝脾不足、脾胃气虚、肝郁脾虚等本虚之证，同时需考虑血瘀、湿热等标实之证。治则分清主次，本虚为主，治当以提升中气，兼以清肝通络为要，肝脾同治；标实为患，治当扶正祛邪。临证之时常用黄芪、白术、木香、沉香、柴胡、白芍等健脾益气、柔肝理气之品。兼有血瘀偏重者，加以西红花、五灵脂、当归、赤芍等活血养血之品，遣方用药勿忘滋腻碍胃，常常配伍木香、沉香等理气之品；兼有湿热偏重者，加以冬葵子、人工牛黄等清热利湿之品；兼有血瘀、湿热焦灼为患，瘀热并重者当清热利湿、活血通络并用方能奏效。化肝通络方融合藏医学、中医学中治肝理论及宝贵经验，配伍鲜明，化繁为简，取其精要，具有健脾益气、化肝通络之功效。三诊时该患者诸症明显改善，守方继服1个月，清湿热、利肝胆、健脾胃，巩固疗效，3个月后随访未复发，同时需交待患者定期复查肝脏B超、检测转氨酶、血脂等变化情况，饮食调护，定期复诊。
【参考文献】
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[4]田耀洲, 藏药“郎庆阿塔”对肝纤维化、肝硬化的药效学及作用机制研究. 江苏省,江苏省中医药研究院,2016-12-01.