胆石症是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其成分由胆固醇、胆红素、钙盐及混合型结石等所组成[1]。根据结石部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石，其中胆囊结石最为常见，约占50%[2]。中医对此病并无确切名称，但根据临床症状，胆石症与中医学中的“胁痛”、“腹痛”、“胆胀”、“黄疸”等颇为相似，常归属于上述病名范畴。胆石症的中医病因主要包括：情志内伤、饮食不节、外感六淫、虫积所伤等。其主要病因为七情内伤；其中医病机，统括而言，乃肝胆失于疏泄，蕴生湿热，痰浊内阻，气、血、津液停滞，蕴久成石所致，类似本病的症候群，远在两千多年前的文献中已经有所记载。《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”；《灵枢·胀论》中谓：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《素问·热论》篇有言：“少阳主胆，其脉循胁络于耳。”说明了胆经病变可以引发胁痛，《诸病源候论·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”巢元方以经脉与脏腑为生理基础，以外感之邪为致病因素，阐述了邪正相搏而发为胁痛的机理。
田师认为，胆石症病位在肝胆，病因病机为饮食失节，情志不遂，或蛔虫上扰，肝胆气机不畅，肝失疏泄，郁久化热，湿热蕴蒸于肝胆，湿热浊毒与胆汁互结，日久而成砂石，阻塞胆道而发病。肝胆湿热型胆石症患者可出现右胁处疼痛、畏寒发热、口苦口黏、目黄、身黄、小便黄、大便不爽、舌红、舌苔黄燥或黄腻、脉弦滑而数诸症，其病机多为胆腑感受六淫之邪，外感湿热，入热化里侵犯肝胆；或饮食不节，过食肥甘，酒食无度，损伤脾胃，使脾失健运，内生湿热；或肝气不疏，胆汁淤结日久而生热；或肝之湿热下移于胆；或脾胃升降失常，使湿热上犯。中医主张从疏肝利胆、清热利湿方面着手治疗肝胆湿热型胆石症。基于此拟经验方“三金汤”治疗胆石症可以有效畅达肝胆气机，清利湿热，恢复气血运行，溶石、排石，行而不耗、动而不散，疗效值得肯定。
三金汤是在柴胡疏肝散基础上加减，加用清热利胆排石之品，具有清热退黄，利湿排石的功效。该方药物组成为：金钱草30g、郁金10g、鸡内金10g、柴胡10g、枳实10g、白芍10g、虎杖15g、威灵仙15g、青皮10g、陈皮10g、香附10g、生甘草6g。方中柴胡性善调达肝气，疏肝解郁。胆石症患者多见胸胁胀满疼痛，多因肝气不疏所致，若肝气条畅，肝之疏泄功能正常，则胆汁排泄正常，故以柴胡疏肝理气，解肝之郁结。香附理气疏肝而止痛，可助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气止痛之效。青皮、陈皮、枳实理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛。虎杖清热利湿退黄；威灵仙疏肝利胆、利湿排石。而三金分别是指鸡内金、金钱草、郁金，此三者均善于化坚消石，其中，郁金性味辛、苦、寒，归肝、胆经，具有利胆退黄的作用，金钱草咸寒，归肝胆、肾、膀胱经，尤善消结石。故此三者结合，令气机得通、胆汁得泄，顽石得消。
病案举隅
医案 2015 年 07 月 08 日，初诊，患者王某某，女，64 岁，因“反复上腹痛2年”就诊。患者 2年来反复无明显诱因出现上腹部胀痛，呈阵发性，有时伴有目尿黄染，有时恶心呕吐，无发热。今日再次就诊，症见：上腹时痛，进食后尤甚，胃纳差，伴恶心，无发热，无目尿黄染，无返酸、嗳气、呃逆，无乏力，大小便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。MRCP检查提示胆总管及肝内胆管充满型结石，胆总管支架置入术后改变。既往2年来有2次ERCP下置入胆总管塑料支架史，但因结石过于巨大难以取出，血糖有时偏高，无冠心病及高血压史，无药物食物过敏史，既往有胆囊结石、胆囊切除术史。 诊断：中医诊断：胆石症 （湿热蕴结型）。西医诊断：①胆囊结石；②糖耐量异常。治法：疏肝利胆，清热化湿。治以三金方。处方：金钱草30g、郁金10g、鸡内金10g、柴胡10g、枳实10g、白芍10g、虎杖15g、威灵仙15g、青皮10g、陈皮10g、香附10g、生甘草6g。连服2月，水煎，每日1剂，早晚分服。并嘱患者避免饮食生冷、肥甘厚腻之品。
2月后二诊：腹痛少有发作，纳食改善，有时进食稍油腻食物无明显症状，复查MRCP：胆总管及肝内胆管结石，较前减少，胆总管内支架影。嘱其原方继服，连服2月，水煎，每日1剂，早晚分服。
2月后3诊：近2周来未有腹痛发作，复查MRCP：胆总管内支架影，未见明确结石。嘱其择期取出胆总管内支架。
按语：综合四诊，本病为祖国医学“胆石症”范畴，辨证为 “湿热内蕴证”。本病以肝郁气滞为本，夹杂湿浊、热邪，治疗应以疏肝理气，清热化湿，辅以利胆排石。三金汤以柴胡疏肝散为基础方加减，具有疏肝解郁，清热利湿、退黄排石的作用。现代药理研究表明[3]，金钱草可增加胆酸的生成和排泄、松弛胆道括约肌的作用，有利于胆汁排泄；郁金能促进胆汁的分泌与排泄，有显著的利胆作用，还有镇痛和抗炎作用。陈皮亦具有利胆、排石的作用。皮下注射甲基橙皮苷，可使麻醉大鼠胆汁及胆汁内固体物排出量增加；用桔皮油制成的复方乳剂，对胆固醇结石和胆色素结石有很强的溶解能力。青皮的水煎剂可舒张胆囊平滑肌，同时促进胆汁分泌。如出现黄疸、身热等湿热表现者酌加茵陈、栀子、大黄等利胆退黄之品；若出现五心烦热、午后潮热、口渴等阴虚症状者酌加女贞子、旱莲草等养阴之品；若出现乏力、便溏等脾气虚表现者加用党参、黄芪、白术等益气之品；若胀痛明显属气滞者酌加川楝子、元胡等以行气止痛。
参考文献
[1]胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）
[2]消化系统常见病急慢性胆囊炎、胆石症中医诊疗指南（基层医生版）
[3]路广晁.加味四逆三金汤治疗胆石症（肝郁气滞型）的临床研究[M].山东中医药大学,2013