1引言
在临床实践中，尤其是脾胃病论治中，常常由于病证错综复杂，寒证和热证并非独立存在的，常常因为病位不同寒热性质不同而出现寒热错杂证，如表里、上下、脏腑、气血、营卫、三焦等方面的寒热错杂证，田师依据“寒者热之，热者寒之”的治法原则，寒药与热药并用以分治不同病位的寒热。通过寒热药性的相反相制、中和反佐，以达到寒热并治、调和阴阳、增强疗效、监制药性等作用。
2源流
寒热并用治法起源于《黄帝内经》，《黄帝内经·至真要大论》云“寒者热之,热者寒之“、“治热以寒，治寒以热”，这是方剂运用的正治法。而寒热并用方剂首见于张仲景《伤寒杂病论》中，并得到极致发挥，寒热并用处方很多，比较有代表性的有：大青龙汤、麻杏甘石汤、栀子干姜汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤等。唐代药王孙思邈亦善寒热并用，如在温脾汤中，用热性药干姜附子配苦寒的大黄，治疗脾胃虚寒兼饮食不消证，治疗痢疾，善用黄连配干姜，治疗冷痢或寒热错杂痢。金元时期，百医争鸣，补土派李杲强调脾胃在气机升降中的重要作用，以脾胃为元气之所出，相火为元气之贼，喜在甘温的补气升阳药物中稍佐黄连、黄柏、知母、石膏等寒性药，补其元气，兼清阴火。刘元素被称为寒凉派，认为“六气皆从火化”，善用寒凉药，但同时配伍温热之药，如在防风通圣散中，在大队寒凉药中佐姜、草，在芍药汤中佐肉桂等等皆为明证。朱丹溪《丹溪心法》中的左金丸，功能清肝泄火、降逆止呕，主治肝胃郁热证。方中只有黄连、吴茱萸两味，比例为六比一，黄连苦寒，泄心火，实则泻其子，肝木之火，之与辛热降逆之吴茱萸寒热同用配伍，则泻火而不凉遏，温通而不助热。《本草纲目》李时珍尤其盛赞寒热并用，以黄连之用为例，认为黄连配木香，一寒一热，是治疗痢疾之良方，为后世所模仿和增减。张锡纯在《医学衷中参西录》中记载秘红丹治鼻衄，川大黄，肉桂，生赭石。降逆清热止血 。用于吐血、衄血及吐衄之证屡服他药不效者，无论因凉因热，服之皆有捷效。本方用代赭石降逆止血，大黄清热凉血，肉桂相反相成，能防止大黄、代赭石苦寒、沉降之性遏制血行，亦为近代医家寒热并用之典范。
3从《黄帝内经》到《内外伤辨惑论》、《四圣心源》
在《黄帝内经·太阴阳明论》一篇中，岐伯论述了太阴与阳明的关系，即脾与胃之间的关系，“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之，则入六府，阴受之，则入五藏。入六府，则身热不时卧，上为喘呼；入五藏，则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”脾属阴道，胃属阳道，一阴一阳，生理功能不同，病理表现也不同，太阴脾病多见寒湿，阳明胃多见燥热，故在治法上需兼顾两者不同的生理与病理，为后世脾胃病论治制定了总的法则。
后世如李东垣、黄元御等均重视脾胃的功能，李东垣在《内外伤辨惑论》中首分内伤与外感，为内伤与外感不同辨治方法开了先河，且着重论述内伤病的辨治，而在内伤辨治中，尤其重视脾胃功能，朱丹溪曾高度评价李东垣的贡献：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明着性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备；医之为道，至是始明。”李东垣认为：“内伤病因多因喜怒过度、饮食失节、寒温不适、劳役所伤。诸多病因导致脾胃受损，既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，气伤脏乃病，脏病形乃应”其认为诸多内伤病都是因脾胃受损引起，其重要思想在其方剂中有其体现，如最具代表性的补脾胃泻阴火升阳汤，具有补脾升阳泻火之功效。方中在大队甘温药中加入少量芩连等，主治饮食损胃，劳倦伤脾，火邪乘之而生大热。亦为寒热并用典范。
黄元御在《四圣心源》中论述了：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。”黄元御认为脾胃中气为阴阳升降之枢纽，左旋化火，右旋化水，脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。倘若中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病，多见上热下寒之证，此时关键是恢复中土之斡旋功能。故脾胃病多寒热并见，治疗上亦多寒热并用。
4脾胃病寒热并用特色
脾胃病，生理上脾为阴土，喜燥恶湿，宜升则健，胃为阳土，喜润恶燥，宜降则和，一阴一阳，一升一降，一湿一燥，常则不病，变生寒热，尤其是临床上脾胃病多见脾胃虚弱为主，夹杂湿热、气滞、瘀血、寒湿等，表现为上热下寒，上寒下热、寒热错杂、虚实并见，若纯用辛温芳香化湿药，有助热化燥之弊，反之，若单用苦寒清热之药，有助湿滞气之嫌。故使用寒热并用法一为避免寒热太过，属于寒热佐制法，常见方剂如左金丸；其二为寒热相须相使，寒热并用，共为君药、共为臣药、或一为君一为臣药时，常有寒热相济的妙用。如《韩氏医通》交泰丸用黄连、肉桂组方，治疗心肾不交的失眠，一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，阴阳相济，最得制方之妙。如田师在临证中认为，胃肠道疾病中易于见到寒热错杂之证，有寒热互结，气机壅塞之痞、胃脘痛；有湿热留连，中阳已损之泄泻、痢疾、腹痛、黄疸等。临床常用半夏泻心汤、乌梅丸、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等加减治疗如胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性肠炎等，临床常获佳效。
5 常用方剂
（1）大青龙汤
出自《伤寒论》，治疗伤寒表寒里热证，治疗伤寒，不汗出而烦躁者，属太阳阳明合病范畴，究其致病原因，因其平素体质蕴热，复感外邪。其中石膏是点睛之药，外解肌热，内清里热，热清则烦躁可解。后世之九味羌活汤仿大青龙之义，治疗外感风寒湿邪，兼有里热。在一派辛温解表祛湿药中加入苦寒清热之黄芩、凉血滋阴之生地黄，与大青龙汤有异曲同工之妙。
（2）半夏泻心汤
田师临证尤善运用本方用于脾胃病治疗，脾胃一为阳土，一为阴土，一升一降，是人体枢机所在，一旦脾胃升降失调，气机紊乱，轻则出现痞、呕、泻等症，重则五脏气机失调，病证蜂起。田师认为本方证着眼三个方面，第一是痞，痞同否，易经中否卦是天地痞塞不通之意，痞即痞满之意，《伤寒论》原文有，但满而不痛，此为痞；第二主证是呕，气郁化热，表现为呕；第三为下利，中焦寒湿，脾虚不能运化水湿导致。
此方反映了寒热并用的配伍方法，寒热两种属性相反的药物配伍使用，究其原因，是医圣张仲景不得已而为之，病证有气郁化热的阳证存在，也有中焦寒湿的阴证存在，有清郁热的苦寒药如黄连、黄芩等，有温中燥湿的干姜、半夏。此方为寒热并用之方，开辟了治疗湿热先河。其类方有甘草泻心汤、生姜泻心汤等等，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心三方，三方共同点都是用人参、甘草、大枣甘温补虚，用黄连、黄芩苦寒清热，用半夏、干姜辛温开结。如遇干嗳食臭，出现食滞，则略减干姜，加生姜辟秽浊、散水气；如心烦痞甚，则表明胃虚严重，增重甘草之量，以加强补益胃虚、缓其逆气。总之，三泻心汤的根本病机是胃气虚，而热邪滞于中焦，临证可根据则重点不同而选择相应方剂。
（3）乌梅丸
乌梅丸出自《伤寒论》，是治疗蛔厥的主方，也被一些医家解读为厥阴病代表方，另外此方又主久利，田师使用此方治疗久利尤为得心应手。
此方有桂枝、干姜、附子等大辛大热之药，同时也有黄柏、黄连等大苦大寒之药，是寒热并用之法；有人参、当归扶正，又有黄连、黄柏、蜀椒、乌梅祛邪，是攻补兼施之法。这种配伍形式，乍看没有章法，深思才知有理有据，是治疗自身脏腑功能衰退而又有感受外邪之理想结构，开辟了寒热并用与攻补兼施之先河，很有重要的临床意义。
临床田师常用此方治疗久泻、久痢，久泻或久痢都是余邪未尽而正气已衰，方中桂枝、干姜、细辛、附子、蜀椒温中散寒，人参、当归补气养血，这一组药在于振奋中焦，恢复功能，黄连、黄柏解毒祛邪，乌梅酸涩止利，这一组药用于祛邪。这种扶正与祛邪并用的配伍方法，兼顾了正邪两方面，对于寒热错杂之证，用之颇有疗效。田师在临证中还根据疾病的寒热多少、正邪偏重，通过调整药物剂量达到更好疗效。
乌梅丸证病机特点：一、有下焦虚寒证，即脾肾阳虚证，常表现为腹部甚至四肢畏寒，进食生冷易腹泻或腹痛；二、由肝经风火上攻犯胃的病症，即上热证，肝火犯胃可见烧心、反酸，胃胀胃痛，不欲进食，即厥阴病提纲中之心中疼热，饥而不欲食之证；三、肝经阴液不足，风火易动的体质，常表现为眼睛干涩、面色黄、月经量少、抽筋等。
（4）连理汤
众所周知，理中汤治疗中焦虚寒，腹痛，腹泻，或手足逆冷。该方虽出于伤寒论之霍乱篇，却被历代医家认为是太阴病主方，在本方基础上加黄连、茯苓，名连理汤，主治伤暑泄泻而口渴之证，田师认为，外受酷暑，内伤生冷而致此症者，非此汤不可，在暑湿严重的三伏天，使用此方，每每取效。
（5）栀子干姜汤
《伤寒论》第80条，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，桅子干姜汤主之。其中栀子苦寒，干姜辛热，一寒一热，主治上焦有热而心烦，下焦有寒而泄泻，田师在使用栀子豉汤常用于治疗胃食管反流病，表现为心中懊恼，疗效颇好，但如果患者平素便溏者，田师常在其基础上佐用干姜，遵仲景之训，凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。
（6）柴胡桂枝干姜汤
《伤寒论》第147条，伤寒五六日，己发汗而复下之，胸肋满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。刘渡舟认为该证病机为少阳热象，又有太阴寒证，关系到脏腑，可以认为是胆热脾寒证。临证中田师善于抓主证，患者诉口干苦，同时兼有便溏的，首先考虑使用此方，上述两个主证准确揭示了该病证的核心病机是胆热脾寒。
（7）干姜黄连黄芩人参汤
《伤寒论》第359条，伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。
食入即吐者，必然属胃热呕吐，但兼有虚寒下利，所以用黄芩黄连清胃热而止呕，干姜疗肠寒而止利，方中另有人参补虚，依陆渊雷之说，可以理解为胃热肠寒之证。全方寒热并治，虚实兼顾。在此方运用中，田师强调，该方亦是治疗寒热错杂，但并非邪实正虚之寒热错杂，不同于下焦有寒，阴盛格阳，上焦虚热之寒热错杂，亦不同于三泻心汤之胃虚导致邪热郁滞之证，干姜黄芩黄连人参汤属于，上焦有实火，下焦有实寒，寒热互格，临床常见食入即吐，食入即吐属胃热，下焦下利有实寒，即胃热肠寒之证。
（8）温脾汤
温脾汤出自孙思邈的《备急千金要方》卷13：“治腹痛，脐下绞结绕脐不止。”温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤出自《伤寒论》，功能温里散寒，加大黄、芒硝，是用两者泻下除滞，而人参、当归，是取其益气养血。四逆性属温热，硝、黄苦寒，属寒热并用，本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴，田师在临床上治疗便秘中之冷秘证型常在此方基础上加减使用，疗效颇佳。
（9）附子泻心汤
《伤寒论》155条，心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。原方组成：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一两(炮，去皮，破，别煮取汁)。
用法：上四味，切三味，以麻沸汤三升渍之，须臾，绞去滓，纳附子汁，分温再服。方中大黄、黄连、黄芩泄热消痞；附子扶阳固表。本方仍用三黄，取气之轻清以泻心消痞。而附子则另煮取汁，取其辛热厚味以扶助阳气。清代伤寒注家尤怡对本方之用作了精辟论述：“方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”本方煎服法与众不同，又是一寒热并用之典范。
6常用寒热药对
（1）黄连配吴茱萸
黄连配吴茱萸可用于肝火旺，肝胃不和而致胃痛嘈杂、反吐酸水，田师临证中喜黄连配吴茱萸，比例为六比一时为左金丸，田师在临证中常常根据患者寒热多少，进行适当调节，如典型肝胃郁热，吞吐酸患者，田师喜用黄连6g，吴茱萸1g，针对有些患者热像较轻者，用黄连6g，吴茱萸2g，亦可用至黄连6g，吴茱萸3g。
（2）黄连配干姜
黄连配干姜可用于腹中寒痛下利，黄连配干姜田师最常用于下利患者，尤其针对溃疡性结肠炎患者，其中黄连苦寒，能厚肠胃而止泻，干姜暖中，温脾而止泻，一些溃疡性结肠炎患者由于病情反复发作，其次，往往经数医治疗，用药或寒或热，临证多见寒热错杂，依据寒热多寡，调整黄连与干姜比例，每每取效甚捷。
（3）黄连配细辛
临证中，田师常常用黄连配细辛治疗口疮，即口腔溃疡，尤其是针对反复发作者，前期过度服用寒凉药尤其多见。细辛不过钱的说法，这是单服细辛末而言，在与其他药物配伍时或入煎剂可视具体情况而定。
（4）黄连配肉桂
即交泰丸，田师常常用此配伍治疗心肾不交导致的失眠，肾水不能上潮于心，心火不能下暖于肾，导致水火不能相交。常用于失眠之入睡困难，脉象特点可见左右脉微弱、细，兼沉。
（5）附子配黄连
仲景师附子泻心汤中，其中黄连与附子的配伍是其点睛之药，后世医家叶天士灵活运用仲景附子泻心汤之意，治疗胃阳虚，浊阴上逆之证，《临证指南医案》：吴案：寒热邪气扰中，胃阳大伤，酸浊上涌吐出，脘痛如刺，无非阳衰，阴浊上僭，致胃气不得下行，高年下元衰惫，必得釜底暖蒸，中宫得以流通，拟用仲景附子泻心汤，通阳之中，原可泄热开导。人参、熟附子、淡干姜、黄连、炒半夏、枳实、茯苓。方中附子温其阳衰，黄连泄其热浊，寒热兼顾，取效必捷。
（6）大黄配附子
大黄配伍附子首见于《金匮要略》大黄附子汤，亦见于《千金方》之温脾汤。所治之积，非泻不能去，而积之属寒者，又非温不能化，将二药配伍，变寒下为温下。二药配伍，一寒一热，大黄苦寒，走而不守，得附子之热，则寒性散而走泄之性存；附子得大黄，直入病所，又可防附子温热燥化。附子与大黄伍用，田师临床常用于慢性肠炎、便秘、急性单纯性肠梗阻或不全梗阻、慢性胆囊炎、胆石症、慢性阑尾炎、胰腺炎等。
7寒热并用法在消化系疾病中新用
（1）治疗胃食管反流病
胃食管反流病属祖国医学“食管瘅”范畴，其病机主要与胃失和降有关。其主要临床表现为吞酸、暖气、烧心，治以左金丸合半夏厚朴汤加减，左金丸药用黄连、吴茱萸，黄连苦寒，清胃火，胃火降则其气自降，少佐辛热疏利之吴茱萸，助黄连和胃降逆，半夏厚朴汤中半夏、厚朴、生姜辛温以散结，苦以降逆，佐以茯苓利饮化痰，苏叶芳香宣气解郁，合而用之则气顺痰消。两方寒热并用，使失调之胃气得以通降，则诸证自除。
（2）治疗Hp相关性胃炎
幽门螺杆菌与慢性活动性胃炎的发病及复发密切相关。所致慢性胃炎临床多见痞、呕之症，辨证多属胃失和降、湿热内蕴，治以半夏泻心汤加味。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓，属脾胃病变。半夏泻心汤系调和寒热方，方中半夏、干姜辛温散寒化饮，散结除痞，黄芩、黄连苦寒消热燥湿，与半夏、干姜配伍，寒热并用、辛开苦降，党参、大枣、甘草益气补脾和中，本方补泻兼施，和其阴阳，调其升降，共奏降逆、止呕、消痞之功。体外研究试验证实黄连、干姜、甘草均有不同程度的直接杀灭的作用，还可消除胃肠及肝、胆等的慢性炎症，并能拮抗炎性反应物质产生的变态反应和攻击因子，有利于炎症的消失，半夏泻心汤对感染有较好的清除作用。
（3）治疗消化性溃疡
消化性溃疡属中医胃脘痛范畴，十二指肠球部溃疡临床多见脾胃虚寒证，方用黄芪建中汤加芩、连，黄芪建中汤原为仲景治虚劳里急诸不足所致诸证。此处用之，取其温通之效。本病多由中焦虚寒，胃气失和，气机郁滞，不通则痛所致，故治以温中健脾，和胃止痛。古有“通则不痛”的治痛大法，但不能把“通”狭义的理解为通下之法，而应从广义的角度去理解和运用，正如《医学真传》所说“所痛之部，有气血阴阳之不同，……但通之之法，各有不同。……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。古人所说“胃以通为补”亦应同样理解。而胃溃疡以湿热内蕴、寒热夹杂多见，以痛、痞为其主症，治以甘草泻心汤，甘味缓中补虚，苦寒清热化湿，辛温温化宣通。
（4）治疗肠易激综合征
肠易激综合征是一种原因不明的对进食、药物、情绪波动等反应过度的一种常见疾病，是最为常见的消化道功能失调症，在中医属于“肠郁”的范畴。腹痛，腹泻与便秘交替，泻后痛减为其临床典型表现，辨证多以肝郁脾虚，湿热内蕴为主。治以痛泻要方合香连丸加减。痛泻要方补脾柔肝，祛湿止泻，为治痛泻之要方，白术苦燥湿，甘补脾，温和中芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。香连丸中黄连苦燥湿，寒胜热，直折心脾之火木香辛行气，温胃和脾，通利三焦，泄肺以平肝，使木邪不克脾土，气行而滞亦去，寒湿偏重多配干姜温化，痛甚配桂枝宣通两方寒热并用，既散肝气之郁滞，又舒脾气之不升，肝脾调和，气机升降有常，故诸证可除。
（5）治疗功能性消化不良
功能性消化不良属中医“胃痞”范畴，临床多见脾胃虚弱，寒热错杂之症，病机关键为脾失健运，胃失和降，治以仲景半夏泻心汤，和胃消痞。若腹痛喜暖、腹胀肠鸣，寒湿较重，每以附子、干姜温中，配以黄连、黄芩清热，寒热并用，效如桴鼓。
（6）治疗炎症性肠病
临床上针对炎症性肠病，常见下利缠绵难愈，反复发作，该病部分患者符合厥阴病病机，既有中下焦虚寒，又有肝经风火上攻犯胃的病症，尚有肝阴亏虚，风火易动的体质，此时临床上每每使用乌梅丸化裁，即加味乌梅丸，其中黄连黄柏清肝经之热，干姜、川椒、附子温中下焦之寒，获得良好疗效。
综上所述，“寒热并用”是临证中方剂配伍的重要方法，同时也是也是脾胃疾病的特色疗法，田师继承了《黄帝内经》寒热并用理论，汲取了《伤寒论》及《脾胃论》中寒热并用的营养，充分体现了“脾以升则健，胃以降则和”、“脾胃冲和”的思想，总结了自己“寒热并用”临床经验，尤怡在 《金匮翼》 中所论： “土具冲和之德，而为生物之本。冲和者，不燥不湿，不冷不热，乃能化生万物，是以湿土宜燥，燥土宜润，使归于平和”。临床中考虑脾胃为升降之枢，治疗方法以寒热平调，互相佐制为主，治疗目标是以平为期。临证中田师应用“寒热并用”法治疗脾胃病往往能达到很好的疗效，临床值得推广。